Приложение к Постановлению от 11.06.2013 г № 74/554-5 Список
Список избирателей по избирательному участку № ____________________________________________________, (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом) для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на дополнительных выборах депутата государственного собрания республики мордовия пятого созыва по юго-западному одномандатному избирательному округу № 24
| N
п/п |
ФАМИЛИЯ,
ИМЯ,
ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ
(В ВОЗРАСТЕ
18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО
ДЕНЬ И МЕСЯЦ
РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС
МЕСТА
ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И
НОМЕР
(НОМЕР)
ПАСПОРТА
ИЛИ
ДОКУМЕНТА,
ЗАМЕНЯЮЩЕГО
ПАСПОРТ
ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ
ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА
ПОЛУЧЕННЫЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ
БЮЛЛЕТЕНЬ НА
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ВЫБОРАХ |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ,
ВЫДАВШЕГО
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ
БЮЛЛЕТЕНИ |
ОСОБЫЕ
ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
ДЕПУТАТА
ГОСУДАРСТВЕННОГО
СОБРАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ
МОРДОВИЯ ПЯТОГО
СОЗЫВА |
|
|
|
|
|
|
|
ОДНОМАНДАТНЫЙ
ОКРУГ N 24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные выборы
депутата Госсобрания РМ
Одномандатный округ N 24
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ
УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ............... _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ..... _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ....... _____________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ........ _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ............ _____________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ........................ _____________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ
____________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _____________ СТРАНИЦА N ___
Республика Мордовия,
_____________________________________.
(общая часть адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
Дополнительные выборы
депутата Госсобрания РМ
Одномандатный округ N 24
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ
УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ
УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ,
ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ............... _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ
В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ..... _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,
ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ....... _____________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ........ _____________
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ
УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ............ _____________
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ........................ _____________
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ
____________________________
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ____________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ____________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП