Приложение к Приказу от 16.09.2013 г № 325

___________________________________________________________________________
       Наименование государственного казенного учреждения или органа
                          государственной власти
___________________________________________________________________________
                           ФИО заявителя, СНИЛС
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                         Адрес заявителя, телефон
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
                   удостоверяющего личность, кем выдан.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N
                  о предоставлении государственной услуги
     ________________________________________________________________
    Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                         Мера социальной поддержки
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                       Нормативно правовой документ
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                         Категория льготодержателя
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
    Члены семьи льготодержателя,  участвующие  в  расчете  меры  социальной
поддержки: ______________________________________________
    На основании данных личного дела:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                            ФИО, дата рождения
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                             Адрес регистрации
    Прошу  перечислять  денежные  средства  в  соответствии  со  следующими
реквизитами:
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                              ФИО получателя
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами,  влекущими  изменение  (прекращение)
предоставления государственной  услуги  и  обязуюсь  в  установленный  срок
извещать об их наступлении.
Дата "___" ____________ 20__ г.                  __________________________
                                                     Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата "___" _______________ 20__ г.         _____________________________
                                            Подпись ответственного лица

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____
Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата "___" _______________ 20__ г.         ______________________________
                                            Подпись ответственного лица";

18) приложение 3 изложить в следующей редакции: