Приложение к Приказу от 27.12.2013 г № 62
Председателю
Государственного комитета
имущественных и земельных отношений
Республики Мордовия
____________________________________
(организационно-правовая форма
____________________________________
и полное наименование
____________________________________
юридического лица,
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Ф.И.О. физического лица (полностью),
_____________________________________
сведения о заявителе:
для юридических лиц -
_____________________________________
ИНН, ОГРН, почтовый и юридический
_____________________________________
адреса; для физических лиц -
_____________________________________
паспортные данные, место регистрации,
_____________________________________
ИНН (при наличии), почтовый адрес,
_____________________________________
контактный телефон)
Заявление
о передаче имущества, находящегося
в государственной казне Республики Мордовия
в аренду, безвозмездное (срочное)
пользование имущества
Прошу предоставить в аренду (безвозмездное (срочное) пользование)
___________________________________________________________________________
______________________________ (сведения об имуществе, в отношении которого
предполагается заключение договора аренды, безвозмездного (срочное)
пользования)
расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
(указать адрес места расположения имущества)
___________________________________________________________________________
(краткое описание имущества, необходимое для его идентификации
___________________________________________________________________________
(этаж, номер помещения, перечень имущества)
общей площадью ____________________ кв. м,
на срок __________________________________________________________________,
(указать ориентировочный срок использования имущества)
для _______________________________________________________________________
(указать цели использования имущества)
__________________________________________________________________________.
Приложения:
___________________________________________________________________________
(указывается список прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель: _______________ ____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О., должность представителя
юридического лица,
____________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
____________________________________________
полномочия представителя юридического лица,
____________________________________________
Ф.И.О. физического лица,
М.П. ____________________________________________
сведения о доверенном лице (Ф.И.О.,
____________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
____________________________________________
полномочия доверенного лица,
____________________________________________
контактный телефон)
"___" _______________ 20__ г.
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных"
"___" ______________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)