Приложение к Постановлению от 18.07.2006 г № 105/498-3 Состав
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ КАНДИДАТА НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ
В СОСТАВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
В Центральную избирательную комиссию
Республики Мордовия ____________________________________
От гражданина Российской Федерации _____________________
(фамилия, имя, отчество)
Предложенного для назначения в состав __________________
(наименование
________________________________________________________
территориальной избирательной комиссии)
________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения
о назначении в состав территориальной
избирательной комиссии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом _______________________
(наименование
__________________________________________________________________
территориальной избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими
деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____, место рождения _________,
(число) (месяц) (год)
гражданство РФ, вид документа ________________________________
(паспорт или документ,
_______________________________ ____________________________,
заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер)
место работы ________________________________________________,
(наименование основного места работы или
службы, должность, при их отсутствии - род занятий,
является ли государственным либо муниципальным
служащим, указываются сведения о наличии
опыта работы в избирательных комиссиях)
образование __________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются (при наличии) сведения о
юридическом образовании и ученой степени
в области права)
адрес места жительства _______________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
Телефон _____________________________________________
(номер телефона с кодом города)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)