Приложение к Приказу от 28.05.2014 г № 109 Заявка

Заявка на стипендию (учебный год _____________)

1.ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ СОИСКАТЕЛЯ

1.1.	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
1.2.	ДАТА РОЖДЕНИЯ (дд-мм-гггг)
1.3.	ТЕЛЕФОН ДОМАШНИЙ (с кодом города)
1.4.	ТЕЛЕФОН МОБИЛЬНЫЙ (с кодом города)
1.5.	E-MAIL (обязательно)
1.6.	АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ (укажите адрес проживания или другой адрес, по которому можно осуществить письменный контакт с Вами)	Индекс: Город: Улица: Дом: Корпус: Квартира:
1.7.	ПОДПИСЬ СОИСКАТЕЛЯ

2.УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1.1.	ССУЗ
1.2.	ОТДЕЛЕНИЕ
1.3.	КУРС
1.4.	ФОРМА ОБУЧЕНИЯ
1.5.	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ
1.6.	НАЛИЧИЕ ДРУГИХ СТИПЕНДИЙ

3.СВЕДЕНИЯ О ТВОРЧЕСКИХ ДОСТИЖЕНИЯХ, УЧАСТИИ В РЕГИОНАЛЬНЫХ, ВСЕРОССИЙСКИХ, МЕЖДУНАРОДНЫХ КОНКУРСАХ, ВЫСТАВКАХ, ФЕСТИВАЛЯХ, СМОТРАХ И ДР.

Год	Наименование регионального всероссийского, международного конкурса, выставки, фестиваля, смотра	Место проведения город) страна, и др.	Награды (призовое место, лауреатство, диплом и др.

3.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
В этом разделе Вы можете изложить любую дополнительную информацию, которую считаете необходимым сообщить стипендиальной комиссии о себе (дополнительные занятия, Ваши интересы, увлечения, награды и т.п.).

3.1.

Примечание. Вы можете также приложить копии других документов, которые, по Вашему мнению, помогут стипендиальной комиссии составить о Вас положительное мнение.

    Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
___________________________________________________________________________
                (наименование образовательного учреждения)
Руководитель
образовательного учреждения _______________________________
                                       (подпись)
                            _______________________________
                                 (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" ______________ 200  г.