Приложение к Приказу от 04.03.2016 г № 234 Административный регламент

                                      Председателю Аттестационной
                                      комиссии Министерства здравоохранения
                                      Республики Мордовия
                                      _____________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество)
                                      от __________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество полностью)
                                      работающего по специальности
                                      _____________________________________
                                      в должности _________________________
                                      _____________________________________
                                                 (место работы)
                                      проживающего по адресу:
                                      _____________________________________
                                      паспорт _____________________________
                                      выдан _______________________________
                                      дата выдачи _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас присвоить мне ______________________________ квалификационную
                                      (указать)
категорию по специальности ________________________________________________
                                               (указать)
Стаж работы по данной специальности __________________________________ лет.
Квалификационная категория ________________________________________________
                                        (указать, если имеется)
по специальности __________________________________________________________
                                          (указать)
присвоена в ____________________ году.

Согласен(на) на получение и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период прохождения аттестации в аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Республики Мордовия.
Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, ответственность за предоставление ложных сведений о себе, мне разъяснены.
Подпись заявителя _________________ Ф.И.О. заявителя _______________
Дата _____________