Приложение к Приказу от 09.12.2015 г № 1448

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
                         (наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган  Министерство  здравоохранения  Республики
Мордовия
                   (наименование лицензирующего органа)
нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на   осуществление
фармацевтической деятельности (нужное указать)

I.В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования/слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
изменением имени, фамилии и отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
изменением места жительства индивидуального предпринимателя
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (представляется по собственной инициативе)
4.	Доверенность

II.В связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал действующей лицензии
3.	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (представляется по собственной инициативе)
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (представляется по собственной инициативе)
7.	Доверенность

Документы сдал                           Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата:      должностное лицо лицензирующего
                                         органа:
__________________________________       __________________________________
   (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)
Дата _____________________________
__________________________________
     (реквизиты доверенности)            Входящий N _______ от ____________
                                         Количество листов ________________
                                         М.П.