Приложение к Приказу от 09.12.2015 г № 1448
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики
Мордовия
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное указать)
I.В связи с:
реорганизацией юридического лица в форме преобразования/слияния
изменением наименования юридического лица
изменением адреса места нахождения юридического лица
изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
изменением имени, фамилии и отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность
изменением места жительства индивидуального предпринимателя
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии |
|
3. |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (представляется по собственной инициативе) |
|
4. |
Доверенность |
|
II.В связи с:
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
2. |
Оригинал действующей лицензии |
|
3. |
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (представляется по собственной инициативе) |
|
4. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (представляется по собственной инициативе) |
|
7. |
Доверенность |
|
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата: должностное лицо лицензирующего
органа:
__________________________________ __________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
Дата _____________________________
__________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N _______ от ____________
Количество листов ________________
М.П.