Приложение к Приказу от 09.12.2015 г № 1448
Регистрационный N ___________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН/ОГРИП) | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ___________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ___________ |
| 9. | Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность по которым прекращается деятельность | |
| 10. | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности | |
| 11. | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется) | Телефон: Факс: Адрес электронной почты: |
| 12. | Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа | На бумажном носителе лично На бумажном носителе направить заказным Почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное указать) |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
индивидуального предпринимателя)
"___" _____________ 20__ г __________________
М.П. (Подпись)Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")