Приложение к Приказу от 09.12.2015 г № 1448
Бланк Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
Выписка
из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности о конкретной лицензии
1.Наименование лицензирующего органа.
2.Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
4.Идентификационный номер налогоплательщика.
5.Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.
6.Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
7.Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
8.Номер и дата регистрации лицензии.
9.Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.
10.Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.
11.Сведения о переоформлении лицензии.
12.Номер и дата приказа о выдаче дубликата лицензии (в случае его выдачи).
13.Основание и дата прекращения действия лицензии.
14.Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.
15.Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.
16.Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.
17.Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.
_________________ _____________ _________________________ (должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
(Сведения об исполнителе -
инициалы, фамилия, телефон)