Приложение к Приказу от 19.07.2016 г № 738 Правила
Министру лесного,
охотничьего хозяйства и
природопользования
Республики Мордовия
_______________________
(Ф.И.О.)Заявка
на аккредитацию журналистов
Просим предоставить постоянную/разовую (нужное подчеркнуть) аккредитацию при Министерстве лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Республики Мордовия журналистам средства массовой информации.
В соответствии с Правилами аккредитации журналистов средств массовой информации при Министерстве лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Республики Мордовия представляем следующие сведения:
| 1 | Сведения о средстве массовой информации (далее - СМИ) | |
| 1.1 | Полное наименование СМИ | |
| 1.2 | Адрес редакции СМИ (юридический и фактический) | |
| 1.3 | Адрес электронной почты, номера телефонов и факсов редакции СМИ | |
| 1.4 | Учредитель (соучредители) СМИ | |
| 1.5 | Ф.И.О. главного редактора (полностью) | |
| 1.6 | Территория распространения | |
| 1.7 | Территория вещания (для теле- и радио СМИ) | |
| 1.8 | Периодичность выхода в свет (в эфир) | |
| 1.9 | Формат, максимальный тираж (для печатных СМИ) | |
| 1.10 | Время (сетка) вещания (для теле- и радио СМИ) | |
| 1.11 | Тематика и (или) специализация СМИ | |
| 1.12 | Форма периодического распространения СМИ | |
| 1.13 | Сведения об аккредитации Министерством иностранных дел Российской Федерации (для зарубежных корреспондентов) | |
| 1.14 | Адрес официального сайта в сети Интернет (для сетевых изданий обязательно, для остальных - при наличии) | |
| 1.15 | Среднее число посетителей в день (для сетевых изданий) | |
| 1.16 | Перечень технической аппаратуры, необходимой для проведения видео- и аудиозаписи, кино- и фотосъемки (для представителей теле- и радиокомпаний) | |
| 2 | Сведения об аккредитуемых журналистах | |
| 2.1 | Ф.И.О. (полностью) | |
| Должность в редакции (полностью) | ||
| Контактные телефоны (рабочий и мобильный) | ||
| Адрес электронной почты | ||
| Согласие на обработку персональных данных (подпись) | ||
С Правилами аккредитации журналистов средств массовой информации при
Министерстве лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Республики
Мордовия ознакомлен(ы):
_____________ (инициалы, фамилия аккредитуемого журналиста)
(подпись)
_____________ (инициалы, фамилия аккредитуемого журналиста)
(подпись)
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых
документах, подтверждаю:
Главный редактор _____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ года