Приложение к Приказу от 12.07.2016 г № 122 Правила

                                   Заместитель Председателя Правительства -
                                   Министр финансов Республики Мордовия
                                   ________________________________________
                                                   (Ф.И.О.)

Заявка
на ___________________________________
(вид аккредитации)
аккредитацию журналистов
Просим предоставить постоянную/разовую (нужное подчеркнуть) аккредитацию при Министерстве финансов Республики Мордовия журналистам средства массовой информации.
В соответствии с Правилами аккредитации журналистов средств массовой информации при Министерстве финансов Республики Мордовия представляем следующие сведения:

1	Сведения о средстве массовой информации (далее - СМИ)
1.1	Полное наименование СМИ
1.2	Адрес редакции СМИ (юридический и фактический)
1.3	Адрес электронной почты, номера телефонов и факсов редакции СМИ
1.4	Учредитель (соучредители) СМИ
1.5	Ф.И.О. главного редактора (полностью)
1.6	Территория распространения
1.7	Территория вещания (для теле- и радио СМИ)
1.8	Периодичность выхода в свет (в эфир)
1.9	Формат, максимальный тираж (для печатных СМИ)
1.10	Время (сетка) вещания (для теле- и радио СМИ)
1.11	Тематика и (или) специализация СМИ
1.12	Форма периодического распространения СМИ
1.13	Сведения об аккредитации Министерством иностранных дел Российской Федерации (для зарубежных корреспондентов)
1.14	Адрес официального сайта в сети "Интернет" (для сетевых изданий обязательно, для остальных - при наличии)
1.15	Среднее число посетителей в день (для сетевых изданий)
1.16	Перечень технической аппаратуры, необходимой для проведения видео- и аудиозаписи, кино- и фотосъемки (для представителей теле- и радиокомпаний)
2	Сведения об аккредитуемых журналистах
2.1	Ф.И.О. (полностью)
	Должность в редакции (полностью)
	Контактные телефоны (рабочий и мобильный)
	Адрес электронной почты
	Согласие на обработку персональных данных (подпись)
2.2	...

С Правилами аккредитации журналистов средств массовой информации при Министерстве финансов Республики Мордовия ознакомлен(ы);

    _________________________ (инициалы, фамилий аккредитуемого журналиста)
            (подпись)
    _________________________ (инициалы, фамилия аккредитуемого журналиста)
            (подпись)
    Достоверность  сведений,  указанных  в  настоящей  заявке и прилагаемых
документах, подтверждаю:
    Главный редактор
    (должность)      ____________________ _________________________________
                           (подпись)             (инициалы, фамилия)

М.П.(при наличии)
"___" _______________ 20__ года