Приложение к Приказу от 22.08.2016 г № 167-П
Заместителю Председателя Правительства -
Министру экономики Республики Мордовия
N ______ от __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение дубликата лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма - для юридического лица.
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется, отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность - для
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Номера телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты ________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации _______________________________________________________________
(ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального
предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя), с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе ______________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________
Лицензия рег. N ____________ от "___" __________ 20___ г. бланк N _________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., наименование должности)
просит выдать дубликат(ы) лицензии (нужное подчеркнуть):
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
в связи: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину получения дубликата)
Гарантируем соблюдение условий и требований лицензирования, а также
законов, правил и положений, регулирующих осуществление данного вида
деятельности.
Документы согласно описи принял:
Заявитель ________________ ________________________________
Ф.И.О. подпись Должность, Ф.И.О., подпись
"___" __________ 20___ г. "___" __________ 20___ г.
м.п. (при наличии)
Согласен(а) на обработку персональных данных со дня его подписания до дня
отзыва в письменной форме (для индивидуальных предпринимателей) ___________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)";приложение 6 к Административному регламенту изложить в следующей редакции: