Приложение к Приказу от 22.08.2016 г № 167-П
Заместителю Председателя Правительства -
Министру экономики Республики Мордовия
N ______ от ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма - для юридического лица;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется, отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность - для
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Номера телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты ________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации _______________________________________________________________
(ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального
предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя), с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе ______________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. наименование должности)
просит прекратить действие лицензии (нужное подчеркнуть):
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
рег. N ________ от "___" ___________ 20___ г. бланк N ________
с "___" __________ 20___ г.
Документы согласно описи принял:
Заявитель ________________ __________________________________
Ф.И.О., подпись Должность, Ф.И.О., подпись
__________________________ __________________________________
__________________________ __________________________________
"___" __________ 20___ г. "___" __________ 20___ г.
м.п. (при наличии)
Согласен(а) на обработку персональных данных со дня его подписания до дня
отзыва в письменной форме (для индивидуальных предпринимателей) ___________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)".Заместитель Председателя Правительства -
Министр экономики Республики Мордовия
В.Н.МАЗОВ