Приложение к Приказу от 22.08.2016 г № 167-П
Заместителю Председателя Правительства -
Министру экономики Республики Мордовия
N ___ от ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, я организационно-правовая форма -
для юридического лица;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется, отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность - для
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Номера телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты ________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации _______________________________________________________________
(ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального
предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя), с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе ______________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины: ________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), перечень которых определяется Постановлением
Правительства РФ от 12 декабря 2012 г. N 1287 "О лицензировании
деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и
цветных металлов" и которые свидетельствуют о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые
распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона
от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг" (Например, сведения о земельных
участках, зданиях, строениях, сооружениях и помещениях (единой обособленной
части зданий, строений, сооружений и помещений), необходимых для
осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) на праве собственности или ином законном
основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., наименование должности)
просит выдать лицензию (нужное подчеркнуть)
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
Гарантируем соблюдение условий и требований лицензирования, а также
законов, правил и положений, регулирующих осуществление данного вида
деятельности.
Документы согласно описи принял:
Заявитель _________________ __________________________________
Ф.И.О., подпись Должность, Ф.И.О., подпись
___________________________ __________________________________
___________________________ __________________________________
"___" _________ 20___ г. "___" _________ 20___ г.
м.п. (при наличии)
Согласен(а) на обработку персональных данных со дня его подписания до дня
отзыва в письменной форме (для индивидуальных предпринимателей) ___________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)";приложение 2 к Административному регламенту изложить в следующей редакции: