Приложение к Приказу от 22.08.2016 г № 167-П
Заместителю Председателя Правительства -
Министру экономики Республики Мордовия
N ___ от __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
форма - для юридического лица;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется, отчество индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность - для
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Номера телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты ________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности_________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации _______________________________________________________________
(ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального
предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя), с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе ______________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), перечень которых определяется Постановлением
Правительства РФ от 12 декабря 2012 г. N 1287 "О лицензировании
деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и
цветных металлов" и которые свидетельствуют о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые
распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона
от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных
и муниципальных услуг" (Например, сведения о земельных участках, зданиях,
строениях, сооружениях и помещениях (единой обособленной части зданий,
строений, сооружений и помещений), необходимых для осуществления
лицензируемой деятельности и принадлежащих юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) на праве собственности или ином законном
основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., наименование должности)
просит переоформить лицензию (нужное подчеркнуть):
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
рег. N ______ от "___" __________ 20___ г. бланк N ___________
в связи с (нужное подчеркнуть): реорганизации юридического лица в форме
преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а
также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае,
если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов
документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического
лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
Гарантируем соблюдение условий и требований лицензирования, а также
законов, правил и положений, регулирующих осуществление данного вида
деятельности.
Документы согласно описи принял:
Заявитель _________________ ________________________________
Ф.И.О., подпись Должность, Ф.И.О., подпись
___________________________ ________________________________
___________________________ ________________________________
"___" __________ 20___ г. "___" __________ 20___ г.
м.п. (при наличии)
Согласен(а) на обработку персональных данных со дня его подписания до дня
отзыва в письменной форме (для индивидуальных предпринимателей) ___________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)";приложение 3 к Административному регламенту изложить в следующей редакции: