Приложение к Закону от 19.02.2007 г № 16-З

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
      Выборы депутатов ____________________________________________
                          (наименование представительного органа
   ___________________________ Республики Мордовия "__" ______ ___ года
   муниципального образования)
    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом    в
депутаты _________________________________________________________________
        (наименование представительного органа муниципального образования)
по ___________________________ (указать категорию округа - одномандатному,
многомандатному) избирательному округу N _______ от ______________________
________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия,
региональное  отделение,  иное  структурное   подразделение   политической
партии, иное общественное объединение) ______________________ (указать ФИО
кандидата), родившегося  ____________________,  работающего  (наименование
организации) _______________________, занимаемая должность ______________,
проживающего в _________________________ (указать наименование населенного
пункта, района, субъекта Российской Федерации).
Дата  заверения  избирательной  комиссией  списка  кандидатов,  выдвинутых
_____________________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата)
по ___________________________ (указать  категории  избирательных  округов
в соответствии с наименованием указанного списка кандидатов) _____________
_________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также его вида на жительство)	Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно)
1
2

Подписной лист удостоверяю:
_______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
    серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
    паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,
      лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты <*>:
_______________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):
1.В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2.Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименований соответствующего представительного органа, субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата, и наименования избирательного округа, в котором он выдвигается.
3.Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.
--------------------------------
<*> Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.