Приложение к Решению от 14.06.2007 г № 29/332

                            СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ
           ГРАЖДАНИНА, ОКАЗАВШЕГОСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
    "____" ___________ 200 г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения __________ Адрес __________________________________________
3. Паспорт ________________________________________________________________
4. Номер пенсионной книжки ________________ образование ___________________
5. Группа инвалидности ____________________________________________________
6. Наличие льгот (вид льготы, сумма) ______________________________________
7. Категория семьи ________________________________________________________
8. Совокупный доход семьи (в месяц) _______________________________________
9. Среднедушевой доход семьи (в месяц) ____________________________________
10. Стаж работы ___________________________________________________________
11. Место работы (должность) ______________________________________________
                     (неработающим, указать причину,
                       по которой они не работают)
    _______________________________________________________________________
12. Состав семьи: _________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Где работает или учится	Размер з/п, пенсия, пособия

13. Характеристика жилищно-бытовых условий: _______________________________
    а) частный дом, благоустроенная квартира, общежитие, частная квартира;
    б) наличие комнат _________ Жилая площадь _____________________________
14. Начисления за ЖКУ в месяц (руб.) ______________________________________
15. Наличие субсидии на оплату ЖКУ (руб.) _________________________________
16. Наличие задолженности по оплате ЖКУ (руб.) ____________________________
                                                     (указать сумму)
17. Причина неуплаты платежей за ЖКУ ______________________________________
18. Когда, кем и в каком размере оказывалась социальная помощь ____________
    _______________________________________________________________________
19. В какой помощи нуждается семья ________________________________________
20. Дополнительные сведения об обследуемом ________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего
    социальный паспорт ____________________________________________________
    Руководитель:
    м.п.