Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                          Подписной лист
            Выборы депутатов Государственного Собрания
       Республики Мордовия "____" _____________ 200__ года
    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение  кандидатом
в  депутаты  Государственного  Собрания  Республики  Мордовия   по
____________________________________ одномандатному избирательному
округу N ______ гражданина Российской Федерации __________________
________________________, родившегося "___" __________ _____ года,
(фамилия, имя, отчество)
работающего _____________________________________________________,
            (место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _____________________________________________________
                          (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
 паспорта или заменяющего его документа (с указанием наименования
  или кода выдавшего его органа) лица, собиравшего подписи, его
                     подпись и дата внесения)
    Кандидат _____________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
                         и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).
1.Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.
2.В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса , принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона.
3.Исключен.
4.Указываются принадлежность кандидата к политической партии, общественному объединению и его статус, если сведения о членстве он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 30 настоящего Закона.