Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                              В Центральную избирательную комиссию
                                Республики Мордовия от кандидата
                              в депутаты Государственного Собрания
                                      Республики Мордовия
                                       четвертого созыва
                              ____________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие избирательному объединению ______________________
                                                (наименование
___________________________ баллотироваться кандидатом в  депутаты
избирательного объединения)
Государственного Собрания Республики Мордовия четвертого созыва  в
составе республиканского списка кандидатов.
    В  случае   избрания   депутатом   Государственного   Собрания
Республики Мордовия обязуюсь в пятидневный срок со  дня  получения
мною  извещения  об  избрании  меня   депутатом   Государственного
Собрания   Республики   Мордовия   представить    в    Центральную
избирательную комиссию Республики Мордовия  копию  приказа  (иного
документа)  об  освобождении  от  обязанностей,  несовместимых  со
статусом депутата Государственного Собрания  Республики  Мордовия,
либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок
со дня получения извещения было подано заявление  об  освобождении
от таких обязанностей.
    Подтверждаю, что я не давал  согласия  другому  избирательному
объединению  баллотироваться  в  составе  республиканского  списка
кандидатов.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ ________ _____ года, место рождения _________,
              (день) (месяц) (год)
адрес места жительства __________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
вид документа ____________________________________________________
              паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
__________________________________________________________________
     серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт
_______________________________ выдан ____________________________
гражданина Российской Федерации         дата выдачи, наименование
__________________________________________________________________
    или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий
                        паспорт гражданина
гражданство _________________, образование ______________________,
                                            (уровень образования)
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
                    отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________
   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
_________________________________________________________________,
основе и наименование представительного органа, депутатом которого
                        является кандидат)
_________________________________________________________________,
           (наличие неснятой и непогашенной судимости)
__________________________________________________________________
 (принадлежность к политической партии либо к иному общественному
_________________________________________________________________.
     объединению, статус в данной политической партии, данном
                    общественном объединении)
                                        __________________________
                                                (подпись)
                                        __________________________
                                                  (дата)
    Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом  либо
в машинописном виде. При этом подпись кандидата  и  дата  ставятся
собственноручно.
    2. Принадлежность кандидата  к  политической  партии  либо  не
более чем к одному иному общественному объединению и его статус  в
ней (в нем) указываются по желанию кандидата.
    3. Данные о  месте  рождения  и  об  адресе  места  жительства
указываются в соответствии с паспортом или документом,  заменяющим
паспорт гражданина Российской Федерации.
    4. В строке "вид документа" указывается паспорт  или  один  из
документов, заменяющих паспорт гражданина Российской  Федерации  в
соответствии с   подпунктом 16  статьи  2     Федерального  закона  "Об
основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в
референдуме граждан Российской Федерации".
    5. Сведения о неснятой и непогашенной  судимости  с  указанием
номера (номеров) и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)
Уголовного   кодекса     Российской  Федерации,  на  основании  которой
(которых)  был  осужден  кандидат,   а   также   статьи   (статей)
уголовного   кодекса   , принятого в соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)
закона  иностранного  государства, если  кандидат  был  осужден  в
соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за  деяния,
признаваемые   преступлением   действующим   Уголовным      кодексом   
Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.