Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                              В Центральную избирательную комиссию
                                      Республики Мордовия
                                  от ________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
                            Заявление
    Даю согласие быть ____________________________________________
                         (указать вид полномочий уполномоченного
                                   представителя)
избирательного объединения _______________________________________
                          (указывается наименование избирательного
                                     объединения)
при  проведении  выборов   депутатов   Государственного   Собрания
Республики Мордовия четвертого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ ______ ____ года, место рождения ___________,
             (число)(месяц)(год)
гражданство _____________________________________________________,
вид документа ____________________________________________________
              паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_______ _________ выдан __________________________________________
 серия    номер                    дата выдачи
место работы ____________________________________________________,
                (наименование основного места работы или службы,
                  должность, при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
   (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
                    или муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________,
     район, город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус,
_________________________________________________________________.
           квартира) (номер телефона с кодом города)
                                                      ____________
                                                        (подпись)
                                                      ____________
                                                         (дата)
    Примечания. 1. В   заявлении   указывается   вид   полномочий:
"уполномоченный   представитель    избирательного    объединения",
"уполномоченный  представитель   избирательного   объединения   по
финансовым вопросам".


    2. Данные о  месте  рождения  и  об  адресе  места  жительства
указываются согласно паспорту или документу,  заменяющему  паспорт
гражданина Российской Федерации.
    3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за  пределами
территории   Российской   Федерации,   указываются    наименование
государства,  а  также  адрес  в   соответствии   с   национальным
законодательством страны проживания.