Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                            В Центральную избирательную комиссию
                                     Республики Мордовия
                           (окружную избирательную комиссию N ___)
                                   от кандидата в депутаты
                                  Государственного Собрания
                                     Республики Мордовия
                                _____________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
                            Заявление
    Даю  согласие  выдвинувшему  меня  избирательному  объединению
__________________________________________________________________
            (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в  депутаты  Государственного  Собрания
Республики Мордовия четвертого созыва по _________________________
                                           (наименование округа)
одномандатному избирательному округу N ____.
    В  случае   избрания   депутатом   Государственного   Собрания
Республики  Мордовия  обязуюсь  в  пятидневный  срок   с   момента
извещения меня об  избрании  депутатом  Государственного  Собрания
сложить с себя обязанности,  несовместимые  со  статусом  депутата
Государственного  Собрания,  и   представить   в   соответствующую
избирательную   комиссию   копию   приказа   (иного    документа),
подтверждающего это.
    Подтверждаю, что я не давал  согласия  другому  избирательному
объединению на включение меня  в  состав  республиканского  списка
кандидатов  на  выдвижение  меня  кандидатом   по   одномандатному
избирательному округу и не выдвигал  свою  кандидатуру  в  порядке
самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ _______ _____       __________________________
             (день) (месяц) (год)        (гражданство Российской
                                                Федерации)
___________________________ образование _________________________,
     (место рождения)                     (уровень образования)
адрес места жительства ___________________________________________
                        (индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
                            квартиры)
__________________________________________________________________
    (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
__________________________________________________________________
 личность и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места
_________________________________________________________________,
   жительства, наименование или код органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________________,
 (наименование основного места работы или службы, должность, при
                 их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________
  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной
_______________________________________________, _________________
основе и наименование представительного органа)    (сведения о
___________________________________, _____________________________
неснятой или непогашенной судимости)       (принадлежность к
_________________________________________________________________,
     выдвинувшему его избирательному объединению либо к иному
            общественному объединению и статус в нем)
__________________________________________________
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
                                                     _____________
                                                         (подпись)
                                                     _____________
                                                            (дата)
    Примечания. 1. Принадлежность  кандидата  к  выдвинувшему  его
избирательному объединению либо к иному общественному  объединению
(не более чем  к  одному)  и  его  статус  в  данном  общественном
объединении указываются по  желанию  кандидата  в  соответствии  с
требованиями, изложенными в   п. 1 ст. 34    Закона Республики Мордовия
"О  выборах   депутатов   Государственного   Собрания   Республики
Мордовия"
    2. Сведения о неснятой или непогашенной судимости с  указанием
номера (номеров) и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)
Уголовного   кодекса     Российской  Федерации,  на  основании  которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного
  кодекса   ,  принятого   в   соответствии   с   Основами   уголовного
законодательства Союза ССР и союзных  республик,  статьи  (статей)
закона иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден  в
соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за  деяния,
признаваемые   преступлением   действующим   Уголовным      кодексом   
Российской  Федерации  (указываются  при  наличии   неснятой   или
непогашенной судимости).
    3. Сведения   об   отсутствии  доходов   и   (или)   имущества
указывается   в   случае,   если   кандидат   в   течение    года,
предшествующего году назначения  выборов,  не  получал  доходов  и
(или)  не   имеет   имущества,   принадлежащего   ему   на   праве
собственности.
    4. При использовании предлагаемой формы линейки  и  текст  под
ними не воспроизводятся.