Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                           В окружную избирательную комиссию N ___
                                   от кандидата в депутаты
                                  Государственного Собрания
                                     Республики Мордовия
                           _______________________________________
                              (фамилия, имя, отчество кандидата
                                    в родительном падеже)
                            Заявление
    В  соответствии  с    пунктом  1  статьи  61     Закона  Республики
Мордовия "О выборах депутатов Государственного Собрания Республики
Мордовия" я, ____________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ______ _________ _____ года, выдвинутый кандидатом в
              (день)  (месяц)  (год)
депутаты  Государственного   Собрания   Республики   Мордовия   по
___________________________________________________ одномандатному
                  (наименование округа)
избирательному округу N ___ назначаю уполномоченным представителем
по финансовым вопросам __________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество)
дата рождения   ____________   _______________   _________   года,
                   (число)         (месяц)         (год)
объем полномочий: _______________________________________________,
              (указывается объем полномочий согласно доверенности,
__________________________________________________________________
                   удостоверенной нотариально)
вид документа ____________________________________________________
             (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
________________________ выдан: _________________________________,
(серия и номер документа)      дата выдачи паспорта или документа,
                                  заменяющего паспорт гражданина
основное  место  работы  или  службы,   должность,   род   занятий
_________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
                    отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________.
 (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                      муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________
                      (наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________,
 район, город, иной населенный пункт улица, дом, корпус, квартира)
номер телефона __________________________________________________.
                     указывается с телефонным кодом города
    Приложение:
    1. Заявление  уполномоченного  представителя   по   финансовым
вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность.
    2. Нотариально  удостоверенная  доверенность   уполномоченного
представителя по финансовым вопросам.
    _________       ___________________
    (подпись)       (инициалы, фамилия)
                 Дата