Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4
В окружную избирательную комиссию N ___
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым
вопросам кандидата в депутаты Государственного Собрания Республики
Мордовия четвертого созыва _______________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого по ____________________________________ одномандатному
избирательному округу N ____ (наименование округа)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ ______ ____ года, место рождения ___________,
(число)(месяц)(год)
гражданство _____________________________________________________,
вид документа ____________________________________________________
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_______ _________ выдан __________________________________________
серия номер дата выдачи
место работы ____________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________,
район, город (иной населенный пункт), улица, дом,
корпус, квартира)
_________________________________________________________________.
(номер телефона с кодом города)
____________
(подпись)
____________
(дата)
Примечания.
1. Данные о месте рождения и об адресе места жительства
указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт
гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации, указываются наименование
государства, а также адрес в соответствии с национальным
законодательством страны проживания.