Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                           В окружную избирательную комиссию
                           _________________________________
                                 (наименование округа)
                      одномандатного избирательного округа N ___,
                      от зарегистрированного кандидата в депутаты
                     Государственного Собрания Республики Мордовия
                        ______________________________________
                           (фамилия, имя, отчество кандидата
                                  в родительном падеже)
                            Заявление
    В соответствии со   статьей 42     Закона  Республики  Мордовия  "О
выборах депутатов Государственного Собрания  Республики  Мордовия"
я, ______________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _______ ___________ _______ года, зарегистрированный
              (день)    (месяц)    (год)
кандидатом  в  депутаты   Государственного   Собрания   Республики
Мордовия по ________________________ одномандатному избирательному
             (наименование округа)
округу N ____,
_________________________________________________________________,
         (самовыдвижение, от избирательного объединения -
                       указать наименование)
дата регистрации ______ _______ ____ года, снимаю свою кандидатуру
                 (день) (месяц) (год)
кандидата  в   депутаты   Государственного   Собрания   Республики
Мордовия  по  указанному  одномандатному   избирательному   округу
в связи __________________________________________________________
__________________________________________________________________
            (указать вынуждающие к тому обстоятельства)
_________________________________________________________________.
      ____________           ___________________
        (подпись)            (инициалы, фамилия)
                                   Дата