Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4
В окружную избирательную комиссию
______________________________
(наименование)
от кандидата в депутаты
Государственного Собрания
Республики Мордовия
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты
Государственного Собрания Республики Мордовия четвертого созыва
по _______________________________________________________________
(наименование)
одномандатному избирательному округу N ____ как кандидат,
выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Государственного Собрания
Республики Мордовия обязуюсь в пятидневный срок с момента
извещения меня об избрании депутатом Государственного Собрания
сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата
Государственного Собрания, и представить в соответствующую
избирательную комиссию копию приказа (иного документа)
подтверждающего это.
Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному
объединению на включение меня в состав республиканского списка
кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному
избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке
самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____ ________ _____, _____________________________,
(день) (месяц) (год) (гражданство Российской
Федерации)
_________________, образование ______________________, адрес места
(место рождения) (уровень образования)
жительства _______________________________________________________
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
__________________________________________________________________
(вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего
__________________________________________________________________
личность и содержащего сведения о гражданстве и об адресе места
_________________________________________________________________,
жительства, наименование или код органа, выдавшего данный
документ)
__________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их
_________________________, _______________________________________
отсутствии - род занятий) (сведения об исполнении обязанностей
_________________________________________________________________,
депутата на непостоянной основе и наименование представительного
органа)
_________________________________________________________________,
(сведения о неснятой или непогашенной судимости)
_________________________________________________________________,
(принадлежность к общественному объединению и статус в нем)
__________________________________________________________________
(сведения об отсутствии доходов и (или) имущества)
_____________
(подпись)
_____________
(дата)
Примечания. 1. Принадлежность кандидата к общественному
объединению (не более чем к одному) и его статус в данном
общественном объединении указываются по желанию кандидата в
соответствии с требованиями, изложенными в п. 2 ст. 30 Закона
Республики Мордовия "О выборах депутатов Государственного Собрания
Республики Мордовия".
2. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием
номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей)
Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой
(которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного
кодекса , принятого в соответствии с Основами уголовного
законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)
закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными актами за деяние, признаваемые
преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,
указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости.
3. Сведения об отсутствии доходов и (или) имущества
указывается в случае, если кандидат в течение года,
предшествующего году назначения выборов, не получал доходов и
(или) не имеет имущества, принадлежащего ему на праве
собственности.
4. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под
ними не воспроизводятся.