Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                              В Центральную избирательную комиссию
                                      Республики Мордовия
                                  от ________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие быть доверенным лицом избирательного  объединения
__________________________________________________________________
            (наименование избирательного объединения)
при  проведении  выборов   депутатов   Государственного   Собрания
Республики Мордовия четвертого созыва.
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ ______ ____ года, гражданство ______________,
             (число)(месяц)(год)
вид документа ____________________________________________________
              паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_______ _________ выдан _________________________________________,
 серия    номер                    дата выдачи
место работы ____________________________________________________,
               (наименование основного места работы или службы,
                  должность, при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
 (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
                      муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации, район,
_________________________________________________________________,
   город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________.
             (номер телефона с указанием кода города)
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения,  установленные
  пунктом  2  статьи  46     Закона  Республики  Мордовия  "О   выборах
депутатов Государственного Собрания Республики Мордовия".
                                             _____________________
                                                   (подпись)
                                             _____________________
                                                     (дата)
    Примечание. Для граждан,  проживающих  в  пределах  территории
Российской  Федерации,  указываются   данные   об   адресе   места
жительства в соответствии с  записью  в  паспорте  или  документе,
заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.