Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4
В окружную избирательную комиссию
(наименование округа)
одномандатного избирательного
округа N _________
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
при проведении выборов депутатов Государственного Собрания
Республики Мордовия четвертого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ ______ ____ года, гражданство ______________,
(число)(месяц)(год)
вид документа ____________________________________________________
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
_______ _________ выдан _________________________________________,
серия номер дата выдачи
место работы ____________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
_________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, кварт)
_________________________________________________________________.
(номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 2 статьи 46 Закона Республики Мордовия "О выборах
депутатов Государственного Собрания Республики Мордовия".
_____________________
(подпись)
_____________________
(дата)
Примечание. Для граждан, проживающих в пределах территории
Российской Федерации, указываются данные об адресе места
жительства в соответствии с записью в паспорте или документе,
заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.