Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4

                              В Центральную избирательную комиссию
                                Республики Мордовия от кандидата
                              в депутаты Государственного Собрания
                                Республики Мордовия, выдвинутого
                               в составе республиканского списка
                                           кандидатов
                              ____________________________________
                                  (наименование избирательного
                                          объединения)
                              ____________________________________
                                             (ФИО)
                              ____________________________________
                               (для зарегистрированного кандидата
                                    указать номер удостоверения
                                          о регистрации)
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с    пунктом  1  статьи  42     Закона  Республики
Мордовия "О выборах депутатов Государственного Собрания Республики
Мордовия"  отказываюсь  баллотироваться  кандидатом   в   депутаты
Государственного   Собрания   Республики   Мордовия   в    составе
республиканского списка кандидатов, выдвинутого __________________
_________________________________________________________________.
            (наименование избирательного объединения)
    Причина отказа от дальнейшего участия в выборах _____________.
                                                           Подпись
                                                              Дата