Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/29-4
В окружную избирательную комиссию
_________________________________
(наименование округа)
одномандатного избирательного округа N ___,
или
В _____________________________________
(наименование комиссии)
территориальную избирательную комиссию
или
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ______
от кандидата в депутаты
Государственного Собрания Республики Мордовия
____________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 14 статьи 24 и с соблюдением
требований пункта 15 статьи 24 Закона Республики Мордовия "О
выборах депутатов Государственного Собрания Республики Мордовия"
я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ______ _______ _____ года, выдвинутый кандидатом
(день) (месяц) (год)
в депутаты Государственного Собрания Республики Мордовия по
_____________________ одномандатному избирательному округу N ____,
(наименование округа)
назначаю членом __________________________________________________
(наименование избирательной комиссии (номер
избирательного участка)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса ____________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____ _______ _____, адрес места жительства ________
(день) (месяц) (год)
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
_________________________________________________________________.
(вид документа, серия и номер)
_________________________________________________________________.
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
_________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата