Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/30-4 Реестр

дата реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов государственного собрания республики мордовия четвертого созыва наименование территориальной избирательной комиссии __________

Лист N ___ Всего листов ___

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер избирательного участка	Номер открепительного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя или его представителя в получении открепительного удостоверения	Подпись члена территориальной избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение

        Председатель
    МП  территориальной избирательной комиссии _______ __________________
                                               подпись Фамилия, инициалы,
        Секретарь
        территориальной избирательной комиссии _______ __________________
                                               подпись Фамилия, инициалы