Приложение к Постановлению от 03.09.2007 г № 6/30-4

            Выборы депутатов Государственного Собрания
              Республики Мордовия четвертого созыва
          ________________________________ одномандатный
          (название избирательного округа)
                     избирательный округ N __
                            __________
                              (дата)
              ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0 000 0
                  Гражданин Российской Федерации
    ____________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество)
    включенный в список избирателей избирательного  участка  N __,
образованного на территории _____________________________________,
                             (наименование муниципального района
                                     Республики Мордовия)
    получил  настоящее   открепительное   удостоверение,   о   чем
свидетельствует   подпись   избирателя   (его   представителя   на
основании  нотариально  удостоверенной  доверенности)  в   Реестре
выдачи открепительных  удостоверений  (в  списке  избирателей),  и
имеет  право  принять  участие  в  голосовании  на   избирательном
участке, на котором он будет находиться в день голосования.
    МП  Член территориальной
        (участковой) избирательной
        комиссии _________  ____________________
                 (подпись)  (фамилия и инициалы)
        Дата выдачи открепительного
        удостоверения __ _______ 200_ г.